(meno, priezvisko, adresa, žiadateľa)

Titl.
Obec Šamudovce
072 01 Šamudovce č.99

V Šamudovciach , dňa...........................

VEC: Žiadosť o súhlas k povoleniu stavby ( k zmene stavby, dodatočnému povoleniu stavby)  malého zdroja znečisťovania ovzdušia  
Stavebník(meno priezvisko).............................................................................................................
Adresa trvalého pobytu  ..........................................................................................................................
Tel. kontakt/ email ..................................................................................................................................
/žiadateľ- splnomocnenec: meno, priezvisko / názov al. obchodné meno, poštová adresa, tel. kontakt)/
..................................................................................................................................................................
Názov stavby...........................................................................................................................................
Miesto stavby( ulica, parc. č., súp. č., kat.územie) ............................................................................
..................................................................................................................................................................
Druh vykurovania stavby:.................................................................................................................
Druh vykurovacieho zariadenia, typ, značka: ............................................................................................

Prílohy predkladané k žiadosti:
1. výkres situácie z katastrálnej mapy,
2. projektová dokumentácia „Vykurovanie“ s uvedením technických parametrov malého zdroja znečisťovania ovzdušia ( typ plynového kotla, krbu, agregátu, max. tep. príkon, druh a spotreba paliva), 
3. z projektovej dokumentácie „ Architektúra“: 
- technický výkres: umiestnenie ústia komína podľa platnej STN EN 15287-1 resp. 15287-2, pôdorys podlažia so zakresleným malým zdrojom znečisťovania ovzdušia ( plynový kotol, krb a pod.),
- technický výkres: priečny rez, resp. pohľad s uvedením výšky komínov od úrovne terénu a prevýšením nad úroveň strechy objektu,
4. splnomocnenie na zastupovanie (v prípade ak stavebník je zastúpený žiadateľom),  
5.  potvrdenie o úhrade správneho poplatku pri zmene stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia do pokladne Obce Šamudovce: ( 5,- EUR), 
6. v prípade  technologických celkov, spadajúcich  do  kategórie malý  zdroj  znečisťovania   ovzdušia:  popis technológie, projektovaná spotreba surovín používaných v technologickom procese, typ odlučovacích zariadení, miesto a spôsob vypúšťania znečisťujúcich látok do ovzdušia,
7. na vyzvanie obce ako orgánu ochrany ovzdušia je žiadateľ podľa §17 ods. 4 zákona č.137/2010 Z. z. o ovzduší v znení neskorších predpisov povinný  priložiť k žiadosti  o vydanie súhlasu k povoleniu stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia odborný posudok.  

–––––––––––––––––––––––––-
                       Podpis žiadateľa