V Y H L Á S E N I E
o poukázaní sumy do výšky 2 % (3 %) zaplatenej dane z príjmov fyzickej osoby
podľa § 50 zákona č. 595/2003 Z. z. o dani z príjmov v znení neskorších predpisov, ktorej bolo za zdaňovacie obdobie vykonané ročné zúčtovanie preddavkov na daň z príjmov zo závislej činnosti 

Rok :  2013	
Uvádza sa zdaňovacie obdobie, za ktoré sa platí daň

I.  ÚDAJE O DAŇOVNÍKOVI

Priezvisko a titul
01		
Meno                                                              Rodné číslo (u cudzích št. príslušníkov dátum narodenia)
02		  	03							 /					

Adresa
trvalého pobytu alebo
pobytu na území SR, kde sa daňovník obvykle zdržiaval		

Ulica a súpisné/orientačné číslo
04		
PSČ                                                               Obec
05			06		
Štát
07		
Telefónne číslo
08		

Suma do výšky 2 % alebo 3 %1) zaplatenej dane 
09	Zaplatená daň, z ktorej sa vypočíta suma do výšky 2 % alebo 3 % 1) zaplatenej dane 		
10	Suma do výšky 2 % alebo 3 %1) zo zaplatenej dane z r. 09 (minimálne 3 eurá)		
1)podiel do výšky 3 % zaplatenej dane podľa § 50 ods. 1 písm. a) môže prijímateľovi poukázať fyzická osoba, ktorá v zdaňovacom období vykonávala dobrovoľnícku činnosť podľa zákona č. 406/2011 Z. z. počas najmenej 40 hodín a predloží o tom písomné potvrdenie, ktoré je prílohou tohto vyhlásenia.
Na r. 09 sa uvádza daňová povinnosť daňovníka, znížená o daňový bonus, vypočítaná v roku (nie daň na úhradu), v ktorom sa podáva toto vyhlásenie; uvádza sa riadok 03 z potvrdenia o zaplatení dane, ktoré je súčasťou tohto vyhlásenia.
Na r. 10 sa uvádza suma zaokrúhlená na eurocenty nadol, pričom táto suma nesmie byť nižšia ako 3 eurá. 

Dátum zaplatenia dane 
11		
Z riadku 05 potvrdenia o zaplatení dane, ktoré je súčasťou vyhlásenia. V prípade daňového preplatku z ročného zúčtovania preddavkov na daň sa uvedie dátum 31. marec zdaňovacieho obdobia, v ktorom sa toto vyhlásenie podáva.

II.  ÚDAJE O PRIJÍMATEĽOVI

Obchodné meno (názov) 
12	 KOMUNITNÉ CENTRUM ŠAMUDOVCE, n.o.	
Sídlo – obec, PSČ, ulica, súpisné/orientačné číslo                                                                                 
13	 07201 Šamudovce, Šamudovce 99	
Právna forma                                                           Identifikačné číslo prijímateľa (IČO/SID)
14	 Nezisková organizácia		15	35583771	 ∕		

Vyhlasujem, že uvedené údaje v tomto vyhlásení sú pravdivé. 

V................................................   dňa...................................               .......................................................                                                                                                                                                                    
                                                                                                         Podpis daňovníka