Meno, názov  a adresa žiadateľa, číslo telefónu

 V Šamudovciach dňa: 

Obec ŠAMUDOVCE 
Obecný úrad Šamudovce č.99
072 01  Pozdišovce

Vec : Ohlásenie drobnej stavby podľa § 57 zák. č. 50/1976 Zb. v znení noviel /stavebný zákon/ a § 5 vyhl. č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona

Stavebník : ..................................................................................................................................
/meno, názov, adresa/
Miesto stavby:
Ulica /prípadne lokalita/........................................................................or. číslo........................... 

súp. číslo......................................................................

Parcelné číslo pozemku : ............................................Druh pozemku : ......................................

Katastrálne územie : ............................................................

Druh a rozsah ohlasovanej stavby podľa § 139b ods. 5,6 zák. č. 50/76 Zb. v znení noviel :

Druh : ............................................................ Rozmery ............................................................ 

Zastavaná plocha: ............................................................

Účel ohlasovanej stavby a označenie objektu, ku ktorému bude plniť doplnkovú funkciu 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................... ............................................................

Jednoduchý technický popis uskutočnenia stavby :
(v prípade, že je rozsiahlejší – pripojí sa ako samostatná príloha)
 .......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
Stavba bude uskutočnená (svojpomocne*, dodávateľsky) ...................................................

Pritom sa –nepoužijú  susedné nehnuteľnosti
                 - ** použijú susedné nehnuteľnosti  

                                                                                                         ___________________ 
                                                                                                                      podpis
*/nehodiace  sa prečiarknite

*ak ide o stavby uskutočňované svojpomocou, vyhlásenie kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať vedenie uskutočňovania stavby

Dolupodpísaný..............................................................................................................................
                                                  /meno, priezvisko, adresa/

týmto  vyhlasujem, že  som osoba, ktorá má :
                                                                                            
............................................................ .....................a ................roky /rokov/ praxe v odbore

•	vysokoškolské vzdelanie stavebného alebo  architektonického smeru
•	stredoškolské vzdelanie  stavebného smeru
a budem zabezpečovať odborné vedenie uskutočňovania drobnej stavby.

                                                                                                       __________________
                                                                                                                   podpis

** ak sa pri uskutočňovaní stavby majú použiť susedné nehnuteľnosti, vyjadrenie
     vlastníka susednej nehnuteľnosti

Dolupodpísaný..............................................................................................................................                                                                                /meno, priezvisko, adresa/

Vlastník susednej nehnuteľnosti  :

/na/ pozemku p. č. ............................................vedeného ako druh..............................................

v kat.území: ..................................................................................................................................

dávam nasledovné vyjadrenie :

_________________________________________________________________________

                                                                                                     __________________
                                                                                                                Podpis
Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona NR SR č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Prílohy:
1)	doklad o vlastníckom alebo inom práve k pozemku, na ktorom sa má umiestniť drobná stavba (výpis z katastra nehnuteľností – t.j. list vlastníctva a pod.)
Pokiaľ je pozemok v spoluvlastníctve – súhlas nadpolovičnej väčšiny vlastníkov s uskutočnením drobnej stavby, ak nie sú všetci vlastníci stavebníkmi.
2)	jednoduchý situačný výkres  v dvoch vyhotoveniach (podľa katastrálnej mapy) s vyznačením umiestnenia stavby na pozemku vrátane odstupov od hraníc so susednými pozemkami a od susedných stavieb  a stavebné riešenie stavby
3)	jednoduchý technický opis stavby
4)	v prípade, že stavebník poverí na vybavenie ohlásenia drobných stavieb inú fyzickú alebo právnickú osobu, je potrebné predložiť písomné splnomocnenie

Upozornenie :
Drobnú stavbu je možné začať a vykonávať až po doručení písomného oznámenia obce, že proti stavbe nemá námietky.